dr n. wet. Karolina Błasiak, lek. wet. Piotr Błasiak, lek. wet. Urszula Ratajczak
Przychodnia weterynaryjna Vetmedica Leszno S.C
Zaburzenia dotyczące gruczołu krokowego, czyli stercza, są najczęściej spotykanym problemem narządów płciowych psów samców. Gruczoł krokowy jest jedynym dodatkowym gruczołem płciowym występującym u psów. Jest gruczołem hormonozależnym, a główną jego funkcją jest produkcja wydzieliny wchodzącej w skład nasienia. Umożliwia ona transport plemników w trakcie ejakulacji i pasaż frakcji zasadniczej nasienia, zawierającej plemniki, do światła macicy. Z wiekiem dochodzi do nadmiernego rozrostu i przerostu części gruczołowej i zrębowej stercza. Wśród chorób stercza należy wymienić:
łagodny jego przerost (rozrost),
zapalenia (bakteryjne i niebakteryjne),
torbiele,
ropnie,
metaplazję płaskonabłonkową
Podstawowymi metodami w rozpoznawaniu wyżej wymienionych chorób jest badanie kliniczne, włącznie z badaniem rektalnym, badania laboratoryjne wydzieliny gruczołu krokowego, moczu i krwi, punkcji diagnostycznej, biopsji oraz badania dodatkowe: radiologiczne i ultrasonograficzne. Zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej w projekcji bocznej umożliwia ustalenie położenia i rozmiarów, lecz jest nieprzydatne w szczegółowej ocenie struktury gruczołu. Dokładniejszą metodą zobrazowania gruczołu krokowego jest badanie ultrasonograficzne. Nową możliwością w diagnostyce łagodnego przerostu gruczołu krokowego jest Odelis CPSE – test ELISA oparty na badaniu we krwi poziomu biologicznego markera CPSE (swoistej esterazy argininowej produkowanej przez komórki nabłonka gruczołu). Wraz z rozrostem stercza dochodzi do zwiększenia stężenia CPSE w surowicy.
Najskuteczniejszą metodą terapeutyczną większości zmian chorobowych (oprócz zmian nowotworowych) jest kastracja. Wraz ze spadkiem stężenia testosteronu w krwiobiegu stercz zmniejsza się aż o 50% wielkości w przeciągu 3 tygodni i o 70% w przeciągu 9 tygodni od zabiegu. W przypadku konieczności zachowania potencjału reprodukcyjnego samców (np. u psów hodowlanych) oraz u psów starszych, u których zabieg niesie duże ryzyko ze względu na zastosowanie znieczulenia ogólnego, alternatywą jest terapia farmakologiczna. Wprowadzanie coraz nowszych preparatów na polski rynek umożliwia lekarzowi weterynarii leczenie większości chorób gruczołu krokowego na odpowiednim poziomie bez konieczności kastracji.
ŁAGODNY PRZEROST (ROZROST) GRUCZOŁU KROKOWEGO
W weterynaryjnej praktyce klinicznej najczęściej występującym schorzeniem gruczołu krokowego jest jego łagodny rozrost (BPH – Benign Prostate Hyperplasia). BPH stwierdza się u 80% psów powyżej piątego roku życia. U psów starszych powyżej 10 roku życia, choroba ta dotyczy do 100% samców. Objętość gruczołu krokowego powiększa się od 2 do 6,5 razy. BPH polega na nadmiernym rozroście elementów nabłonka gruczołowego oraz w znacznie mniejszym stopniu zrębu łącznotkankowego. Dochodzi zarówno do rozrostu – hiperplazji (namnożenia komórek) jak i przerostu – hipertrofii (powiększenia komórek). Tak więc oba terminy „łagodny przerost prostaty” i „łagodny rozrost prostaty” stosowane są często zamiennie i są poprawne.
Patogeneza łagodnego przerostu gruczołu krokowego nie została dokładnie poznana, wiadomo jednak, że głównym mediatorem rozbudowy zarówno części zrębowej, jak i części gruczołowej jest dihydrotestosteron (DHT) – czynny biologicznie metabolit testosteronu. DHT powstaje w komórkach nabłonka gruczołu pod wpływem działania enzymu 5-α-reduktazy.
Łagodny rozrost stercza często nie wywołuje objawów klinicznych, jednak przy znacznym jego powiększeniu mogą pojawiać się trudności w oddawaniu kału, zaburzenia ze strony układu moczowego, rzadziej zaburzenia poruszania się. W przeciwieństwie do mężczyzn rozrost gruczołu krokowego u psów następuje odśrodkowo, nie uciskając cewki moczowej. Może natomiast dochodzić do ucisku prostnicy, co powoduje zaparcia, bolesne parcia oraz oddawanie stolców uformowanych w kształcie wstążki. Często spotykanymi objawami są kropelkowe wycieki krwi, ropy lub wydzieliny gruczołu krokowego z cewki moczowej oraz obecność krwi w nasieniu.
Nieleczony przerost gruczołu krokowego może zwiększać podatność na zakażenia prowadzące do zapalenia stercza. Dzięki stałemu postępowi farmakoterapii chorób stercza u psów istnieje wiele możliwości leczenia BPH:
kastracja farmakologiczna,
zastosowanie leków blokujących aktywność 5-α-reduktazy,
leków blokujących receptory androgenowe
progestagenów i innych.
W przeszłości w kastracji farmakologicznej stosowano syntetyczne analogi estradiolu, jednak ze względu na silne działanie toksyczne nie powinno się stosować leków estrogenowych. Inną możliwością kastracji farmakologicznej jest zastosowanie analogów GnRH, które hamują wydzielanie GnRH z przysadki mózgowej, co prowadzi do obniżenia aktywności osi podwzgórzowo-przysadkowej, a następnie do zahamowania steroidogenezy. W wyniku redukcji wydzielania testosteronu dochodzi do zmniejszenia rozmiarów stercza. Zsyntezowano ponad kilkaset analogów GnRH, między innymi: buserelina, nafarelina, desloreina, fertirelina i inne. Są to związki krótko działające i wymagają ciągłego podawania. Dostępnym preparatem jest Suprelorin w postaci podskórnego implantu z kontrolowanym uwalnianiem desloreiny. W Polsce zarejestrowany jest implant, zawierający 4, 7 mg desloreiny, który zapewnia uwalnianie substancji czynnej przez 6 miesięcy. Po 6 tygodniach gruczołu krokowy zmniejsza się o ponad 50%, a poziom testosteronu o 90%. Po 6 miesiącach od zastosowania leczenia stercz ponownie ulega przerostowi. W celu uzyskania szybszego efektu zmniejszenia gruczołu przed zastosowaniem preparatu Suprelorin można podać lek antyandrogenowy.
Jednym z blokerów 5-alfa reduktazy jest finasteryd. Zaburza działanie 5-alfa reduktazy, co blokuje konwersję testosteronu do dihydrotestosteronu (DHT). Efekt obserwuje się po 4 – 8 tygodniach stosowania leku. Oprócz pomniejszenia gruczołu krokowego dochodzi również do zmniejszenia objętości ejakulatu, bez wpływu na jakość nasienia i stężenie testosteronu we krwi. Nie stwierdzono innych skutków ubocznych. Stercz powraca do swojej poprzedniej wielkości dość szybko – po 2 miesiącach od zakończenia terapii.
Kolejnym lekiem wykorzystywanym w terapii BPH u psów jest flutamid. Działanie flutamidu polega na hamowaniu wpływu testosteronu na komórki nabłonka gruczołowego. Przy użyciu tej substancji czynnej leczenie powinno trwać 7 tygodni. Nie powoduje zmian libido ani jakości nasienia. Niekiedy mogą występować efekty niepożądane takie jak niewielkiego stopnia bolesność gruczołów sutkowych, ginekomastia, czy podrażnienie wątroby. Po 2 miesiącach od odstawienia flutamidu rozmiary gruczołu powracają do rozmiarów przed terapią.
W leczeniu BPH stosowano także syntetyczne progestageny: octan megestrolu, octan medroksyprogesteronu, octan delmadinonu i octan chlormadinonu. Progestageny hamują wydzielanie GnRH z przysadki mózgowej i tym samym redukują wydzielanie testosteronu. Octan chlormadinonu blokuje także transport testosteronu do komórek gruczołu krokowego. Po stosunkowo długim czasie podawania wyżej wymienionych substancji szybko dochodzi do ponownego powiększenia się gruczołu krokowego. Ze względu na możliwe skutki uboczne takie jak nadmierny apetyt, ginekomastia, podrażnienie wątroby, cukrzyca, nadczynność kory nadnerczy ich stosowanie nie jest zalecane. Jedynie octan chlormadinonu nie powodował podobnych efektów ubocznych, jednak w wyższych dawkach zaobserwowano niekorzystny wpływ na popęd płciowy i jakość nasienia.
Obecnie trwają badania nad zastosowaniem tamoksyfenu – niesteroidowego związku o działaniu antyestrogenowym. Po wstępnych wynikach stwierdzono zmniejszenie gruczołu krokowego po podaniu antyestrogenu doustnie w dawce 2, 5 mg przez 4 tygodnie. Wśród efektów ubocznych zaobserwowano osłabione libido, spadek jakości nasienia oraz zmniejszenie jąder w pierwszym cyklu spermatogenezy po zakończeniu leczenia. W następnym cyklu wszystkie parametry wracają do prawidłowych wartości.
Nową możliwością leczenia BPH stało się wprowadzenie na polski rynek octanu ozateronu (Ypozane), który wykazuje działanie przeciwandrogenne i progestagenne (4). Kompetencyjnie zapobiega on wiązaniu się androgenów z ich receptorami w gruczole krokowym oraz blokuje transport testosteronu do gruczołu krokowego, co skutkuje niskim stężeniem androgenów wewnątrzkomórkowych bez wpływu na popęd płciowy i jakość nasienia (4, 16). Po 2 tygodniach od zakończenia terapii zaobserwowano znaczne pomniejszenie rozmiarów stercza oraz wewnątrzgruczołowych torbieli często towarzyszących BPH. Oprócz okresowo zwiększonego apetytu nie wystąpiły inne skutki uboczne. Ogromną zaletą tego preparatu jest krótki czas terapii (7 dni) i długotrwała skuteczność (co najmniej 5 miesięcy). Po powrocie gruczołu krokowego do wyjściowej wielkości zaleca się powtórne podanie octanu ozateronu. Ypozane jest jedynym preparatem zarejestrowanym do leczenia BPH u psów.
Podając wyżej wymienione leki należy pamiętać, że po pewnym czasie od ich odstawienia gruczoł krokowy ponownie się powiększy.
Łagodnemu rozrostowi gruczołu krokowego często towarzyszy stan zapalny. Zazwyczaj jest to zapalenie przewlekłe. Konieczne jest wtedy leczenie skojarzone z antybiotykami.
ZAPALENIA GRUCZOŁU KROKOWEGO
Wyróżnić można następujące postacie zapalenia: ostre i przewlekłe (ze względu na przebieg) oraz zapalenie bakteryjne i niebakteryjne (ze względu na etiologię). Zapalenie idiopatyczne występuje bardzo rzadko, a jego etiologia oraz skuteczna terapia nie są znane. Znacznie częściej spotyka się zapalenie bakteryjne. Zakażenie następuje drogą wstępującą z układu moczowego, rzadziej drogą hematogenną. Bakteriami powodującymi zapalenie stercza są przede wszystkim E. coli, bakterie z rodzaju Proteus, Pseudomonas, Streptococcus, Staphylococcus, Mycoplasma i Ureaplasma, które stanowią florę saprofityczną prącia, napletka i cewki moczowej. Wyjątek stanowi Brucella canis. Zakażenia grzybicze występują sporadycznie. Do czynników predysponujących należą: zakażenia dróg moczowych, choroby cewki moczowej, łagodny przerost gruczołu, hiperestrogenizm.
Najczęściej spotykanymi objawami związanymi z zapaleniem stercza są: niechęć do krycia, krwiomocz, częstomocz, krew w nasieniu. W badaniu hematologicznym stwierdza się leukocytozę białokrwinkową (neutrofile dojrzałe, z wielopłatowym jądrem) często z przesunięciem obrazu na lewo. W badaniu wydzieliny stercza widoczne są liczne neutrofile, często z toksycznymi ziarnistościami oraz wolne lub sfagocytowane bakterie (powyżej 100 000 w 1 ml). Ze względu na częste występowanie zapalenia gruczołu równocześnie z zapaleniem pęcherza moczowego należy wykonać badanie moczu, w którym można stwierdzić leukocyty, krew, bakterie oraz podwyższoną liczbę komórek nabłonkowych. Ostra postać bakteryjna występuje rzadziej niż przewlekła. W czasie badania palpacyjnego obserwuje się dużą bolesność gruczołu. Mogą wystąpić także objawy ogólnoustrojowe takie jak: gorączka, osłabienie, brak apetytu, wymioty. Tymczasem w postaci przewlekłej brak bolesności gruczołu. Przewlekłe zapalenie może nie dawać objawów klinicznych, lecz można zaobserwować powtarzające się infekcje dróg moczowych.
Leki przeciwbakteryjne powinny być dobierane na podstawie wyników posiewu i antybiotykogramu. Skuteczność leczenia zależna jest od dokładanego określenia rodzaju patogenów wywołujących zakażenie i oznaczenia ich antybiotykowrażliwości.
Prowadzenie antybiotykoterapii w przypadku zapalenia przewlekłego gruczołu krokowego jest ograniczone ze względu na istniejącą barierę krew-miąższ strecza-płyn sterczowy, która jest nieprzepuszczalna dla większości leków.
Zdolność penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego zależy od pH ich roztworów, rozpuszczalności w tłuszczach oraz stopnia wiązania z białkami surowicy krwi. Odczyn płynu sterczowego jest niższy od pH krwi i pozostaje niezmieniony w trakcie zapalenia. Kwaśny odczyn płynu warunkuje lepszą penetrację leków o odczynie zasadowym (np. trimetoprim, erytromycyna). Skuteczne okazują się antybiotyki o wysokiej rozpuszczalności w tłuszczach, wysokim pKa (łatwy transport przez błonę lipidową) oraz słabym wiązaniem przez białka.
Lekami spełniającymi wyżej wymienione wymagania i osiągającymi terapeutyczne stężenie w gruczole krokowym są: trimetoprim, enrofloksacyna, erytromycyna, klindamycyna, chloramfenikol. Pozostałe antybiotyki koncentrują się w gruczole w niewielkim stopniu lub wcale. Leczenie trwa od 4-6 tygodni. Płyn z gruczołu krokowego powinien zostać poddany badaniu bakteriologicznemu ilościowemu po 7-10 dniach od rozpoczęcia leczenia oraz po 30 dniach od momentu zakończenia podawania antybiotyków.
W przypadku utrzymywania się infekcji stosuje się przewlekłe leczenie mniejszymi dawkami odpowiedniego antybiotyku. Należy zwrócić uwagę na możliwe skutki uboczne długotrwałej antybiotykoterapii takie jak suche zapalenie spojówek i rogówki, zaburzenia funkcji tarczycy, kamica sulfadiazynowa, artropatia oraz – choroby wątroby i niedokrwistość (niedobór kwasu foliowego), do których dojść może podczas stosowania trimetoprimu z sufadiazyną.
Zabiegiem wspomagającym i skracającym leczenie przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego jest kastracja chirurgiczna, bądź terapia hormonalna mająca na celu ograniczenie oddziaływania testosteronu na tkankę gruczołową. Zabieg kastracji chirurgicznej wykonuje się w trakcie trwania terapii antybiotykowej, po 5 – 7 dniach od jej rozpoczęcia. U psów hodowlanych zaleca się terapię powodującą inwolucję gruczołu np. podanie antyandrogenów.
W ostrym zapaleniu stercza możliwe jest zastosowanie każdego leku, na który bakterie są wrażliwe, ponieważ bariera krew-gruczoł krokowy traci swoją szczelność i nie ma praktycznego znaczenia. Antybiotyki powinny być dobierane na podstawie posiewu i antybiogramu. Najczęściej stosuje się: trimetoprim, enrofloksacynę, chloramfenikol, cefalosporynę, aminoglikozydy. Antybiotykoterapia trwa conajmniej 4 tygodnie. Wskazana jest terapia wspomagająca (płynoterapia, środki przeciwbólowe, przeciwwymiotne, cewnikowanie, płukanie pęcherza moczowego). Po zakończonym leczeniu należy wykonać kontrolny posiew moczu i wydzieliny gruczołu krokowego.
W przypadku występowania równocześnie BPH zalecane jest podanie antyandrogenów.
TORBIELE I ROPNIE
Torbiele wewnątrz- i zewnątrzgruczołowe stercza zazwyczaj powstają na podłożu łagodnego rozrostu i metaplazji płaskonabłonkowej jako konsekwencja zatkania przewodów wyprowadzających. Przeważnie nie powodują objawów klinicznych. Często torbiele wykrywane są podczas przeglądowego badania ultrasonograficznego jamy brzusznej i miednicowej. Występowanie dużych torbieli gruczołu krokowego zwiększa predyspozycje do tworzenia się przepukliny przepony miednicowej. Niekiedy dochodzi do zwapnienia ściany torbieli, dzięki czemu torbiel staje się widoczna na zdjęciu rentgenowskim. Ropnie rozwijają się w wyniku przewlekłego zapalenia bakteryjnego lub zakażenia torbieli. Ropnie występują dość rzadko, jednak rzutują na stan ogólny zwierzęcia i wywołują chorobę ogólnoustrojową. Obecność ropnia może prowadzić do powikłań w postaci zapalenia otrzewnej. W przypadku torbieli lub ropni gruczołu krokowego terapię należy rozpocząć od leczenia farmakologicznego. Osłonowo podaje się antybiotyki, a następnie leki antyandrogenowe. Jeżeli taka terapia nie przynosi poprawy, postępowaniem z wyboru jest zabieg chirurgiczny (drenaż torbieli, omentalizacja, marsupializacja, kriodestrukcja, częściowe lub całkowite usunięcie gruczołu krokowego i kastracja).
METAPLAZJA PŁASKONABŁONKOWA
Możliwości leczenia farmakologicznego metaplazji płaskonabłonkowej (rogowaciejącej) są mocno ograniczone. Metaplazja płaskonabłonkowa rozwija się na skutek nadmiernej stymulacji estrogenami endogennymi lub egzogennymi. Wysokie stężenia estrogenów zaburzają działanie immunologicznych mechanizmów obronnych gruczołu krokowego i mają toksyczny wpływ na nabłonek gruczołu oraz nabłonek przewodów wyprowadzających gruczołu. Dochodzi do rogowacenia i nadmiernego złuszczania się komórek nabłonka, co prowadzi do zatkania drobnych przewodów wyprowadzających i zastoju wydzieliny stercza, który sprzyja rozwojowi zakażeń bakteryjnych i tworzeniu torbieli oraz ropni. W leczeniu metaplazji płaskonabłonkowej najważniejsze jest ustalenie przyczyny wysokiego stężenia estrogenów w organizmie. Przy stosowaniu terapii estrogenowej należy ją jak najszybciej zakończyć. Częstą przyczyną hiperestrogenizmu jest obecność aktywnego hormonalnie nowotworu jądra (głównie nowotworu z komórek Sertoliego). W takim przypadku leczeniem z wyboru jest kastracja chirurgiczna. Po stwierdzeniu zaburzeń funkcji kory nadnerczy należy rozpocząć odpowiednią terapię.
NOWOTWORY
Nowotwory gruczołu krokowego najczęściej występują u psów starszych. Najpowszechniejszym nowotworem stercza jest gruczolakorak (adenocarcinoma). Rzadziej spotyka się rak z nabłonka przejściowego dróg wyprowadzających układu moczowego (transitional cell carcinoma), a sporadycznie mięśniakomięsak gładki (leiomyosarcoma), naczyniakomięsak krwionośny (hemangiosarcoma), włókniakomięsak (fibrosarcoma) lub chłoniakomięsak (lymphosarcoma). Rokowania w przypadku gruczolakoraka są niepomyślne. Bardzo szybko dochodzi do przerzutów przede wszystkim do kręgów lędźwiowych, kości, węzłów chłonnych i płuc. Zazwyczaj jeszcze przed wystąpieniem objawów klinicznych dochodzi do rozsiewu komórek nowotworowych, w związku z czym nie zaleca się chirurgicznych zabiegów stercza. W przeciwieństwie do mężczyzn u psów kastracja nie ogranicza procesu nowotworowego w gruczole krokowym, a z niektórych badań wynika, że kastracja może przyspieszyć ten proces. Obecnie trwają badania nad zastosowaniem radioterapii i chemoterapii, które mogą spowolnić rozwój nowotworu. Możliwe jest prowadzenie leczenia wspomagającego, które polega na zastosowaniu środków antyandrogenowych oraz antybiotyków dobrze penetrujących miąższ gruczołu w celu zmniejszenia objętości gruczołu i złagodzenia objawów klinicznych. W większości przypadków po wystąpieniu objawów nowotworu stercza zalecana jest eutanazja.
Piśmiennictwo dostępne u autorów.
Dr n. wet. Karolina Błasiak
Przychodnia weterynaryjna Vetmedica Leszno S.C
e-mail: vetmedica.leszno@gmail.com
